demande-devis-teleconsultation - Healphi Formation

contact@healphi-formation.fr

Téléconsultation : coordination médecin infirmier pharmacien

Devis et programme

Afin que nous puissions vous transmettre un devis et le programme détaillé de la formation, merci de bien vouloir compléter ce formulaire.

Je souhaite un devis pour la session de*
Dans le cadre d'un financement*
Information sur le stagiaire
Nom*
Civilité Prénom Nom
Profession*
Spécialité*
Pharmacien*
N° ADELI ou RPPS
Adresse personnelle*
Adresse postale 1 Adresse postale 2 Ville Code postal
Email personnel*
Tél. mobile*
Informations sur l'employeur
Représentant de l'employeur*
Civilité Prénom Nom
Fonction du représentant de l'employeur*
Adresse*
Adresse postale 1 Adresse postale 2 Ville Code postal
Email*
Téléphone*
RGPD*
J’accepte la politique de confidentialité.